Tapaturmatutkinnassa ei ole kyse syyllisten etsimisestä, vaan aidosta välittämisestä ja halusta tehdä asioita paremmin. Kun ymmärrämme, mistä tapaturma todella johtui, osaamme tehdä oikeita asioita vastaavien tilanteiden ehkäisemiseksi. Tapaturmatutkinta voi nostaa esiin myös laajempia kehittämistarpeita työympäristössä ja toimintatavoissa. Siksi Remeo ja LähiTapiola kouluttivat tänä syksynä yhdessä Remeon esihenkilöitä ja johtoa tapaturmatutkintaan. Hyvä tutkinta vaatii uteliaisuutta ja joskus myös sitkeyttä kysyä vielä kerran, miksi näin tapahtui.
Esihenkilöt harjoittelivat tapaturmatutkintaa oikeilla arjen esimerkeillä
Hyvä tapaturmatutkinta on johtamisen työkalu. Esihenkilön tehtävänä on varmistaa, ettei tutkinnassa tyydytä vain tapahtumien selvittämiseen, vaan pyritään ymmärtämään myös, miksi tapahtumat etenivät niin kuin etenivät.
Vahvistaakseen esihenkilöiden tapaturmien tutkintaosaamista, Remeo järjesti yhteistyössä LähiTapiolan kanssa syksyn aikana kolme samansisältöistä koulutustilaisuutta. Koulutuksen vetovastuussa olivat Remeon HSEQ-päällikkö Taru Kurenmaa sekä LähiTapiolan henkilöriskienhallinnan johtava asiantuntija Jaana Luomanen.
Koulutukset rakennettiin käytännönläheisiksi, ja niissä hyödynnettiin aitoja Remeon arjesta nostettuja esimerkkejä ja valokuvia. Tutkintaprosessin läpikäynnin lisäksi juurisyiden tunnistamista harjoiteltiin ryhmissä.
”Tarinat ja esimerkit jäävät usein teoriaa paremmin mieleen ja auttavat yhdistämään opittua omaan työhön”, Luomanen toteaa.
Tapaturmatutkintaa oppii ennen kaikkea tekemällä. Osassa toimipisteitä tapaturmia sattuu harvoin, ja siksi esihenkilöitä kannustetaan osallistumaan myös toisen yksikön tutkintaan. Näin kokemusta karttuu ja kollegakin saa tukea.
Mitä tapahtui, on vasta tutkinnan alku
Tapaturmatutkintaan liittyvä haastattelu voidaan kokea jännittäväksi. Kun keskustelulle luodaan avoin ja luottamuksellinen ilmapiiri, työntekijä uskaltaa kertoa kokemuksistaan ja havainnoistaan. Keskustelussa voi nousta esiin myös sellaisia työympäristöön, toimintatapoihin tai työn arkeen liittyviä asioita, joiden yhteys tapaturmaan ei ole heti ilmeinen. Juuri nämä havainnot voivat auttaa ymmärtämään tapahtuman taustalla vaikuttavia tekijöitä ja tunnistamaan laajempia kehittämistarpeita.
Tapaturmatutkinnassa on tärkeää tarkastella organisaation toimintatapoja ja johtamisen käytäntöjä sekä sitä, miten ne tukevat turvallista työtä. Tarkastelu voi ulottua myös esihenkilön omaan toimintaan ja siihen, millaiset edellytykset hänellä on ollut turvallisen työn varmistamiseen.
“Tutkinnassa ei etsitä syyllistä tai yhtä virhettä, vaan selvitetään, mitkä suojaukset pettivät”, Kurenmaa summaa. Hän korostaa, että tapaturma syntyy usein tilanteessa, jossa useat turvallisuutta varmistavat tekijät – ympäristö, ohjeet, johtaminen ja inhimilliset tekijät – pettävät samanaikaisesti.
Tutkinnassa ei etsitä syyllistä tai yhtä virhettä, vaan selvitetään, mitkä suojaukset pettivät.
Tutkinnan arvo syntyy lopulta siitä, mitä opitun perusteella tehdään. Esihenkilön vastuulla on huolehtia, että tunnistetut puutteet johtavat konkreettisiin parannuksiin ja että sovitut toimenpiteet myös toteutuvat.
”Tutkinnassa on tärkeää tunnistaa, mikä tilanteessa toimi ja mahdollisesti esti vakavammat seuraukset. Onnistumisistakin voidaan oppia”, Luomanen muistuttaa.
Oikea kysymys vie juurisyiden äärelle
Jotta juurisyihin päästään käsiksi, tapaturman selvittämiseen liittyvän haastattelutilanteen on oltava psykologisesti turvallinen: “Kysymys johdattelee todella paljon siihen, minkälaisia vastauksia saat”, Luomanen toteaa. Kurenmaan esimerkki havainnollistaa kysymystavan merkitystä: “On iso ero, kysynkö työntekijältä ‘Miksi sinä menit tuohon?’ vai ‘Miksi työ jouduttiin tekemään näin?’ Jälkimmäinen antaa mahdollisuuden ymmärtää ja kehittää prosessia, olosuhteita ja työn suunnittelua.”
Monesti tapaturmatutkinta saatetaan päättää liian aikaisin. Jos työntekijä liukastuu märällä lattialla, ei riitä, että todetaan lattian olleen märkä. Pitää myös selvittää, miksi lattia oli märkä. Oliko taustalla esimerkiksi vuotava putki, miksi vuotoa ei ollut korjattu ja olisiko vaara voitu havaita ajoissa?
“Jos tyydymme ensimmäiseen vastaukseen, myös toimenpiteet jäävät helposti pintapuolisiksi. Silloin saatamme korjata vain yksittäisen ongelman, mutta emme sitä, mikä ongelman alun perin aiheutti. Mitä paremmin ymmärrämme tapahtuman syyt, sitä paremmin osaamme ehkäistä vastaavia tapaturmia”, Kurenmaa toteaa.
Hyväkään tutkinta ei paranna turvallisuutta, jos sen perusteella ei tehdä mitään
Luomanen on Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan johtokunnan (TOT-johtokunta) puheenjohtaja ja korostaa siksi ison kuvan merkitystä tapaturmien ennaltaehkäisyssä: “Kun näkee, kuinka monet vakavat tapaturmat olisivat olleet estettävissä, se opettaa, että pystymme oppimaan jo niistä lievemmistä havainnoista.”
Tutkintametodi auttaa tarkastelemaan muitakin poikkeamia, kuten laatu- ja ympäristöpoikkeamia, sillä samat juurisyyt aiheuttavat tyypillisesti myös näihin liittyviä haasteita.
Sama ajatus pätee myös turvallisuuden mittaamiseen. Tapaturmataajuus kertoo, mitä on jo tapahtunut, mutta ei sitä, mitä tapahtumista on opittu. Siksi olisi tärkeää seurata myös sitä, johtavatko tapaturmatutkinnat konkreettisiin toimenpiteisiin ja saadaanko sovitut parannukset oikeasti toteutettua. Hyväkään tutkinta ei paranna turvallisuutta, jos sen perusteella ei tehdä mitään.
Välittäminen näkyy tavassa tutkia
Työturvallisuus on kiinteä osa Remeon vastuullisuutta. Sosiaalinen vastuu ja työntekijöistä välittäminen näkyvät konkreettisesti siinä, miten organisaatio toimii tapaturman satuttua.
Luomanen näkee LähiTapiolan ja Remeon arvoissa myös paljon yhteistä. LähiTapiolan arvoista hän nostaa erityisesti hyväntahtoisuuden, joka turvallisuustyössä tarkoittaa hänelle myös luottamusta siihen, että ihmiset haluavat tehdä työnsä hyvin ja onnistua siinä.
Remeon arvot näkyvät tavassamme tutkia tapaturmia
Yhdessä: Selvitämme syyt ja opimme. Jokaisen näkemys on tärkeä.
Rohkeasti: Emme tingi turvallisuudesta. Kysymme vaikeatkin kysymykset.
Kestävästi: Poistamme vaarat suunnitellusti. Varmistamme, että korjaukset toteutuvat.
